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OHCA Policies and Rules

317:35-6-60.2. Retroactive eligibility

[Revised 09-01-21]

(a) Retroactive eligibility, as outlined in this section, shall be available to pregnant women and/or members under the age of nineteen (19). For retroactive eligibility rules related to other SoonerCare population groups, refer to Oklahoma Administrative Code (OAC) 317:35-7-60(b).

(b) In addition to the period of eligibility specified in Oklahoma Administrative Code (OAC) 317:35-6-60, an applicant, or individuals within the applicant's household, shall be eligible for SoonerCare benefits up to three (3) months prior to the date of application if all of the following requirements are met:

(1) The individual for whom retroactive coverage is being requested would have been eligible for SoonerCare coverage if an application for SoonerCare had been made during the retroactive month.

(A) The individual does not have to be eligible for the month of application to be found eligible for one (1) of the three (3) retroactive months.

(B) The eligibility factors (e.g. income, residency, household composition, etc.) are evaluated separately for each retroactive month for which retroactive eligibility is being requested.

(2) The applicant completes the retroactive eligibility application form and provides, within six (6) months of the date the services were provided, documentation for verification purposes as requested by SoonerCare.

(3) The individual applying for retroactive coverage states that the individual for whom retroactive coverage is being requested received reimbursable SoonerCare services which were provided by a SoonerCare-contracted provider during the retroactive month.

(4) An applicant cannot be approved for retroactive coverage for a month in which his or her application was previously denied.

(c) Per 42 Code of Federal Regulations (CFR) ' 435.915(b), if an applicant is determined to be eligible for retroactive coverage at any time during the requested retroactive month, then coverage will begin on the first (1^st) day of the month and be effective for the entire month.

(d) If the applicant is applying for SoonerCare benefits due to pregnancy, then the applicant must have been pregnant during the requested retroactive month.

(e) Regardless of retroactive eligibility being granted, the requirement for the claim to be filed timely, per OAC 317:30-3-11, is still in effect.

(f) Retroactive coverage for SoonerCare health services received during a retroactive month will be secondary to any third-party which has primary responsibility for payment. If the individual eligible for retroactive coverage has already paid for the health services, the provider may refund the payment and bill SoonerCare in accordance with the timely filing requirements in OAC 317:30-3-11.

(g) Retroactive coverage for SoonerCare reimbursable health services that require prior authorization shall not be denied solely because of a failure to secure prior authorization. Medical necessity, however, must be established before reimbursement can be made.

(h) Denials of requests for retroactive eligibility may be appealed in accordance with OAC 317:2-1-2(d)(1)(F).

Disclaimer. The OHCA rules found on this Web site are unofficial. The official rules are published by the Oklahoma Secretary of State Office of Administrative Rules as Title 317 of the Oklahoma Administrative Code. To order an official copy of these rules, contact the Office of Administrative Rules at (405) 521-4911.

Políticas y Reglas de OHCA

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317:35-6-60.2. Elegibilidad retroactiva

[Emitido el 14-05-2020]

(a) La elegibilidad retroactiva, como se indica en esta sección, estará disponible para las mujeres embarazadas y/o los miembros menores de diecinueve (19) años. Para ver las reglas de elegibilidad retroactiva relacionadas con otros grupos de población de SoonerCare, consulte el Código Administrativo de Oklahoma (OAC) 317:35-7-60(b).

(b) Además del período de elegibilidad especificado en el Código Administrativo de Oklahoma (OAC) 317:35-6-60, un solicitante, o las personas dentro del hogar del solicitante, serán elegibles para los beneficios de SoonerCare hasta tres (3) meses antes de la fecha de solicitud si se cumplen todos los siguientes requisitos:

(1) La persona para quien se solicita la cobertura retroactiva habría sido elegible para la cobertura de SoonerCare si se hubiera hecho una solicitud para SoonerCare durante el mes retroactivo.

(A) La persona no tiene que ser elegible para el mes de la solicitud para ser considerado elegible para uno (1) de los tres (3) meses retroactivos.

(B) Los factores de elegibilidad ( p. ej, ingresos, residencia, composición del hogar, etc.) se evalúan por separado para cada mes retroactivo para el cual se solicita la elegibilidad retroactiva.

(2) El solicitante debe completar el formulario de solicitud de elegibilidad retroactiva y proporcionar, en un plazo de seis (6) meses desde la fecha en que se prestaron los servicios, la documentación para fines de verificación según lo solicitado por SoonerCare.

(3) La persona que solicita la cobertura retroactiva declara que la persona para la cual se solicita la cobertura retroactiva recibió servicios reembolsables de SoonerCare que fueron proporcionados por un proveedor contratado por SoonerCare durante el mes retroactivo.

(4) Un solicitante no puede ser aprobado para la cobertura retroactiva para un mes en el que su solicitud fue previamente denegada.

(c) De acuerdo con el Código 42 de Regulaciones Federales (CFR) 435.915(b), si se determina que un solicitante es elegible para la cobertura retroactiva en cualquier momento durante el mes retroactivo solicitado, entonces la cobertura comenzará el primer (1er) día del mes y será efectiva durante todo el mes.

(d) Si la solicitante está solicitando beneficios de SoonerCare debido a un embarazo, entonces la solicitante debe haber estado embarazada durante el mes retroactivo solicitado.

(e) Independientemente de que se otorgue la elegibilidad retroactiva, el requisito de presentar el reclamo a tiempo, según OAC 317:30-3-11, sigue vigente.

(f) La cobertura retroactiva para los servicios de salud de SoonerCare recibidos durante un mes retroactivo será secundaria a cualquier tercero que tenga la responsabilidad de pago principal. Si la persona elegible para la cobertura retroactiva ya ha pagado por los servicios de salud, el proveedor puede reembolsar el pago y facturar a SoonerCare de acuerdo con los requisitos de presentación oportuna en OAC 317:30-3-11.

(g) La cobertura retroactiva para los servicios de salud reembolsables de SoonerCare que requieren autorización previa no se negarán únicamente por no haber obtenido la autorización previa. Sin embargo, se deberá establecer la necesidad médica antes de que se pueda realizar el reembolso.

(h) Las denegaciones de solicitudes de elegibilidad retroactiva pueden ser apeladas de acuerdo con OAC 317:2-1-2(d)(1)(F).

Descargo de responsabilidad. Las reglas de OHCA que se encuentran en este sitio web no son oficiales. Las reglas oficiales son publicadas por la Oficina de Reglas Administrativas  del Secretario de Estado de Oklahoma como Título 317 del Código Administrativo de Oklahoma. Para solicitar una copia oficial de estas reglas, comuníquese con la Oficina de Reglas Administrativas al (405) 521-4911.