Out-of-State Services Changes
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Beginning Sept. 1, 2019 the Oklahoma Health Care Authority’s (OHCA) policies for out-of-state (OOS) services will change. These changes will continue to ensure members have access to quality care while controlling program costs.
They will not impact routine medical care for SoonerCare members.
These revisions clearly define coverage and reimbursement for services performed by providers that are physically located outside of Oklahoma.
What SoonerCare Members Need to Know:
Q: Will members living near Oklahoma’s borders not be able to see their regular contracted SoonerCare providers across state lines?
A: Members living near the Oklahoma state border, who regularly see a SoonerCare-contracted provider across the border, should see no changes, as long as the provider’s office is within 50 miles of the Oklahoma border. In the case of a provider’s office being more than 50 miles away from the Oklahoma border, an out of state prior-authorization will be required.
Q: What happens if a member is in an accident or needs emergency care while traveling in another state?
A: Emergency care in another state is still eligible for reimbursement if the care is determined to have been medically necessary.
Q: Will members be able to refer themselves to an out-of-state provider?
A: Self-referrals will no longer be permitted and members will be responsible for medical costs if they do not receive the proper authorization for out-of-state services. Members who think they need out-of-state services should talk to their primary care provider.
Q: Will single-case agreements and contracts be allowed?
A: Single-case agreements and contracts will not be allowed under the new rule changes. SoonerCare members currently receiving OOS services through single-case agreements will be switched to regularly-contracted SoonerCare providers that OHCA medical staff have determined can provide the same level of care at OHCA’s regularly contracted rates.
Cambios para los servicios Fuera –del- Estado
A partir del 1 de septiembre de 2019, las políticas de Oklahoma Health Care Authority (OHCA, por sus siglas en inglés) cambiarán para los servicios fuera del estado (OOS, por sus siglas en inglés). Estos cambios continuarán para garantizar que los miembros tienen acceso a una atención de calidad al mismo tiempo controlar los costos del programa.
Esto no va impactar la de atención médica para los miembros de SoonerCare
Estas revisiones claramente definen la cobertura y el reembolso para los servicios brindados por proveedores que están localizados físicamente fuera del estado.
Lo que los miembros de SoonerCare necesitan saber:
P: ¿Podrán los miembros que viven cerca de las fronteras de Oklahoma ver a sus proveedores regulares de SoonerCare contratados a través de las fronteras estatales?
R: Los miembros que viven cerca de la frontera del estado de Oklahoma, que regularmente ven a un proveedor contratado por SoonerCare al otro lado de la frontera, no verán ningún cambio, mientras la oficina del proveedor esté entre las 50 millas de la frontera de Oklahoma. En el caso de que el consultorio de algún proveedor esté a más de 50 millas de la frontera de Oklahoma, se requerirá una autorización previa fuera del estado.
P: ¿Qué sucede si un miembro tiene un accidente o necesita atención de emergencia mientras se encuentra de viaje en otro estado?
R: El servicio de atención de emergencia en otro estado aún es elegible para reembolso si se determina que la atención fue médicamente necesaria.
P: ¿Podrán los miembros remitirse a un proveedor fuera del estado?
R: Ya no se permitirán auto referencias y los miembros serán responsables de los costos médicos si no reciben la autorización adecuada para los servicios fuera del estado. Los miembros que piensan que necesitan servicios fuera del estado deben hablar con su proveedor de atención primaria.
P: ¿Se permitirán acuerdos y contratos de casos individuales?
R: Los acuerdos y contratos de un caso individual no se permitirán bajo los nuevos cambios de reglas. Los miembros de SoonerCare que actualmente reciben servicios de OOS a través de acuerdos de caso único se cambiarán a proveedores de SoonerCare contratados regularmente que el personal médico de OHCA ha determinado que pueden proporcionar el mismo nivel de atención a las tarifas contratadas regularmente de OHCA.
